1. Czy kiedykolwiek pomyślałeś, że któreś z twoich rodziców ma kłopoty z powodu picia ?
Tak
Nie
2. Czy zdarzyło ci się nie móc zasnąć ponieważ ojciec lub matka pili ?
Tak
Nie
3. Czy prosiłeś kiedykolwiek któregoś z twoich rodziców, żeby przestał pić ?
Tak
Nie
4. Czy kiedykolwiek czułeś samotność, lęk, nerwy, złość lub zawód ponieważ twój rodzic nie mógł przestać pić ?
Tak
Nie
5. Czy kiedykolwiek kłóciłeś się lub szarpałeś z rodzicem, kiedy on lub ona pili ?
Tak
Nie
6. Czy zapowiedziałeś kiedyś, że uciekniesz z domu z powodu picia przez rodzica ?
Tak
Nie
7. Czy twój rodzic kiedykolwiek krzyczał lub uderzył ciebie lub kogoś z rodziny w czasie kiedy pił ?
Tak
Nie
8. Czy wiadomo ci, że twoi rodzice szarpali się ze sobą gdy jedno z nich było pijane ?
Tak
Nie
9. Czy zdarzyło ci się bronić kogoś z rodziny przed rodzicem który pił ?
Tak
Nie
10. Czy kiedykolwiek miałeś ochotę schować lub opróżnić należącą do rodzica butelkę wódki lub wina ?
Tak
Nie
11. Czy często myślisz o pijącym rodzicu lub kłopotach powstających w związku z jego piciem ?
Tak
Nie
12. Czy kiedykolwiek chciałeś, żeby twój rodzic przestał pić ?
Tak
Nie
13. Czy kiedykolwiek czułeś się odpowiedzialny lub winny za to, że któreś z rodziców pije ?
Tak
Nie
14. Czy bałeś się, że rodzice wezmą rozwód z powodu nadużywania alkoholu ?
Tak
Nie
15. Czy kiedykolwiek unikałeś imprez lub kolegów z powodu skrępowania i wstydu dotyczącego problemu z piciem któregoś z rodziców ?
Tak
Nie
16. Czy zdarzyło się, że brałeś udział w sprzeczce lub szarpaninie pomiędzy rodzicem pijącym a drugim twoim rodzicem ?
Tak
Nie
17. Czy kiedykolwiek czułeś, że z twojego powodu twój rodzic napił się alkoholu ?
Tak
Nie
18. Czy kiedykolwiek czułeś, że nadmiernie pijący rodzic nie kocha cię naprawdę ?
Tak
Nie
19. Czy zdarzyło się, że czułeś się urażony tym, że rodzic pije ?
Tak
Nie
20. Czy martwiłeś się o zdrowie któregoś z rodziców z powodu picia przez niego alkoholu ?
Tak
Nie
21. Czy ktoś potępiał cię za to że twój rodzic pije ?
Tak
Nie
22. Czy zdarzyło ci się pomyśleć, że twój ojciec jest alkoholikiem ?
Tak
Nie
23. Czy chciałeś kiedykolwiek, żeby twój dom był podobny do domu twoich kolegów, których rodzice nie piją alkoholu ?
Tak
Nie
24. Czy zdarzyło się, że któryś z rodziców dawał ci obietnice, których potem nie dotrzymywał z powodu picia ?
Tak
Nie
25. Czy myślałeś kiedyś, że twoja matka jest alkoholiczką ?
Tak
Nie
26. Czy kiedykolwiek miałeś ochotę rozmawiać z kimś, kto mógłby zrozumieć i pomóc rozwiązać problemy alkoholowe w twojej rodzinie ?
Tak
Nie
27. Czy zdarzyło ci się, że biłeś się z bratem lub siostrą w związku z piciem rodziców ?
Tak
Nie
28. Czy kiedykolwiek nie pokazywałeś się w domu, żeby nie widzieć pijących rodziców lub uniknąć kłopotów związanych z piciem ?
Tak
Nie
29. Czy czułeś się kiedyś chory, płakałeś lub miałeś mdłości z powodu martwienia się piciem przez rodziców ?
Tak
Nie
30. Czy wykonywałeś kiedyś prace i obowiązki domowe, które zwykle robił któryś z twoich rodziców, zanim zaczął mieć kłopoty w piciem ?
Tak
Nie
Ostatnio widziani
